小儿糖吸收不良鉴别诊断

1.非热带脂肪泻(non-tropical sprue，celiac disease) ：

此病又称麦胶敏感性肠病(glutin sensitive enteropathy)或小儿乳糜泻，过去也称为“原发性吸收不良综合征”，可能与遗传因素有关，本病有家族性，患儿具有对麦胶敏感的体质，其发病机制有人认为系因肠道内缺乏一种肽酶，使麦胶中有毒性的肽大量积聚损伤了肠黏膜细胞所致;也有人认为系由于免疫异常所致，患者在进食含麦粉的食物后，体内发生了体液免疫及细胞免疫反应，造成了肠黏膜损害而发病， 本病的病理改变主要发生在空肠部位，表现为空肠绒毛变僵硬，有的融合，有的萎缩，甚至完全消失，黏膜平坦，黏膜上皮细胞由柱状变为立方形，其刷状缘细胞数量减少，高度减低或消失，黏膜固有层见浆细胞及嗜酸细胞浸润。

　　本病多于小儿6个月添加谷类食物后逐渐起病，表现食欲逐渐减退，呕吐，粪便量多，呈灰白色玉米糊状，恶臭，含有泡沫及脂肪，体重不增或减轻，表情忧郁，面色苍白，腹部膨胀，肌肉松弛，由于蛋白质，脂肪，脂溶性维生素等营养物质吸收不良，患儿生长发育停滞，可有营养不良性水肿，佝偻病或骨质疏松，贫血或出血倾向等营养缺乏的表现，由于小肠上皮细胞刷状缘的许多水解酶活性下降，使葡萄糖，半乳糖及果糖吸收不良，造成肠腔内高渗状态，引起高渗性腹泻，严重者发生“危象”，表现为无食欲，呕吐，腹泻，失水，酸中毒甚至休克。

　　实验室检查：可检查粪便中性脂肪和游离脂肪酸，木糖吸收试验，脂肪吸收试验及小肠黏膜活检;也可做治疗试验，即停麦面类食物数天至数周后，症状得以改善。

　　治疗应采取无麦胶饮食，即禁用小麦，大麦，燕麦，黑麦等麦类制品，可改用乳，米，蛋，瘦肉，豆类，香蕉等食物，多数患者治疗1周后即有明显的症状改善，少数需半年，无麦胶饮食应坚持终生，由于本病病程长，消耗大，应及时给高热能，高蛋白饮食，注意补充维生素和无机盐，严重病例特别是急性腹泻发作伴严重脱水“危象”时，可应用肾上腺皮质激素缓解症状。

　　2.先天性失氯性腹泻(congenital chloride diarrhea)：

先天性失氯性腹泻也称家族性氯化物泻或Darrow-Gamble综合征，为一种少见的常染色体隐性遗传病，由于回肠先天性缺乏主动吸收Cl-与HCO3-交换的正常功能，Cl-在回肠远端及结肠中运转障碍，大量停留在肠腔内，使肠腔内容物渗透压增加，水分进入肠腔而致腹泻和大量氯化物排出。

　　本病多发生于早产儿，母亲妊娠时有羊水过多史，并且羊水中甲胎蛋白及胆红素的含量增高，婴儿生后不久即发生腹泻，可有腹胀及高胆红素血症，体重减轻显著，粪便为水样，腹泻为持续性，患轻度感染时易发生重度脱水，体格检查常见小儿发育迟缓，并有脱水表现，诊断时应先排除其他常见的腹泻原因，如有家族史可较早提示本病的诊断，粪便中含有大量氯化物，约30～100mmol/L(成人粪便中氯化物含量仅为7～20mmol/L)，血生化检验血钾和血氯均降低，血pH升高，呈代谢性碱中毒，尿内氯化物很少或检不出。

　　治疗主要为补充足够的水分，每天口服氯化钾2～4mmol/kg以维持血液正常pH及电解质含量，但仅能改善一般状况，不能治愈腹泻。

　　3.小肠淋巴管扩张症(intestinal lymphangiectasia) ：

小肠淋巴管扩张症是一种少见的肠道淋巴管异常性疾病，可为先天性或后天性，先天性者多为淋巴管的先天畸形所致，后天性者可继发于胰腺炎，腹膜后纤维变性，缩窄性心包炎等疾病。

　　先天性者于新生儿或婴儿期起病，常伴有其他部位的淋巴管异常，表现为肢体不对称性水肿，腹股沟，后腹膜淋巴结发育不良，或皮下血管瘤，静脉曲张，软组织及骨骼肥大等，由于肠腔内扩张的淋巴管破裂，造成淋巴液，蛋白质，脂肪，淋巴细胞丢失，出现脂肪泻，腹胀，乳糜样腹水，食欲减退，体重不增，脂溶性维生素缺乏，血清中白蛋白，免疫球蛋白，运铁蛋白，蛋白结合碘均降低，周围血淋巴细胞明显减低，X线示小肠黏膜弥漫性粗糙及增厚，呈齿轮状，内镜检查见十二指肠黏膜增厚，绒毛呈散在性微白乳头状小结节，小肠活检，光镜下 见绒毛比正常短且扭曲，固有层淋巴管明显扩张。

　　本病的治疗，如淋巴管扩张仅限于肠的一段，可手术切除根治，一般病例应限制脂肪食物及用中链三酰甘油(吸收后直接入肝静脉)代替长链脂肪(吸收后须经过淋巴管)，后天性淋巴管扩张症多由原发病引起，以治疗原发病为主。

　　4.胰腺囊性纤维性变(cystic fibrosis of pancreas) ：

胰腺囊性纤维性变是一种常染色体隐性遗传性全身外分泌功能紊乱的疾病，欧美白种人中发病率高，东方黄种人极罕见，80%的患儿有胰酶，水及重碳酸盐分泌的减少，常见症状为严重的脂肪泻，大便次数增多，便中脂肪量多并有特殊臭气，由于脂肪吸收障碍可出现脂溶性维生素缺乏的症状，如维生素A缺乏致角膜软化，维生素K缺乏致出血倾向等，由于大便中排出大量脂肪，胃排空快，易饥饿，但体重不增，生长发育停滞，约20%新生儿发生胎粪肠梗阻或胎粪性腹膜炎，年长儿可有便秘，肠梗阻和腹绞痛，常有脱肛，呼吸系统方面有慢性咳嗽，反复上呼吸道感染，肺部X线病变可有散在性肺不张，肺气肿，支气管扩张或慢性间质性肺炎，最后可发展为肺纤维化或肺源性心脏病，由于全身黏液腺分泌稠厚的黏液黏着于扩张的腺管并堵塞管口，不能向外引流，最后导致器官纤维化，原汗液经汗腺管分泌时，氯化物未被正常地重吸收，故汗液内氯化物浓度明显升高，测定汗液氯浓度正常为7～49mmol/L，如达60mmol/L则可确诊;钠浓度正常小儿为22mmol/L，患儿平均为103mmol/L。

　　治疗主要应用胰腺酶口服，包括胰脂酶，淀粉酶和蛋白酶，饮食应取高蛋白，高热能和低脂肪饮食。