眼球后退综合征疾病病因

一、发病原因

　　已知Duane综合征是一种先天性眼球运动障碍性疾病，但其确切病因不明，无论何类型均不能用单一原因来解释。

二、发病机制

1.解剖结构异常

即肌肉、筋膜发育异常。眼外肌及其筋膜的纤维化的原因可能是先天发育异常，也可能是生后肌肉鞘内出血(如产伤)后机化所致。

　　(1)外直肌为无弹性的纤维带所代替，故不能外转。内转时，内直肌收缩而外直肌不能相应地松弛，因而引起眼球向后退缩和睑裂变窄。

　　(2)肌肉附着点异常。Spicer发现1例上、下直肌附着点偏内，接近内直肌，Bahr发现1例内直肌附着点距角膜缘12mm。国内有人报道2例Duane综合征患者的内直肌上端距角膜缘分别为4.0mm和3.5mm，显著靠前;外直肌肌止端距角膜缘均为7.5mm，明显远离角膜缘。Tracher-Callins则认为是眼球筋膜与眼眶筋膜间的韧带缺损。Gobin在67例Duane综合征手术中，发现23例有异常纤维条索、肌肉附着点异常及内直肌纤维变性，并认为内直肌弹性差是造成外转受限的原因?？梢杂τ孟宋脑蚪馐推淞俅蔡氐?。内直肌收缩时，由于外直肌为纤维条索所代替，致使不能同时弛缓，造成二者一齐牵拉眼球向眶内退缩，而睑裂缩小乃是由于眼球后退、眼睑失去支持的结果。但手术中并未发现所有的病例都有纤维化改变，因而不能解释所有病例，而且也无法解释眼球后退时的上转与下转现象。

　　(3)眶尖与球壁间有异常纤维带连接，限制了眼球的运动。

　　2.周围神经支配异常

近年来，肌电图(EMG)的研究认为病眼外直肌的异常神经支配是所有Duane眼球后退综合征的病因，并用以解释其全部临床表现。

　　Breinin用EMG研究此综合征发现病眼受第Ⅲ神经的异常支配，当其内转时内、外、上、下直肌及下斜肌同时有神经冲动，以致引起这些肌肉的共同收缩，而上、下直肌的作用可以互相抵消，下斜肌的作用使眼球内转时合并上转。眼球后退的解释是，当内直肌收缩时，外直肌也同时收缩，以致牵拉眼球向眶内退缩，上、下睑因失去支持而使睑裂变小。因此，此综合征的一系列体征皆可用神经的异常支配(错位神经供给)来解释。国内于秀浚用EMG检查Ⅰ型时发现，在外直肌外转时EMG波幅只100μV，当病眼内转时，外直肌却有较强的收缩放电，波幅达280μV，说明当第Ⅲ脑神经支配的内直肌兴奋收缩时，外直肌也兴奋收缩，下斜肌也有兴奋，故使眼球上转。治疗时将下斜肌切断后，病眼内转时上转症状消失。同时检查31例Ⅱ型本综合征病例，发现内、外直肌皆有200μV的放电，说明第Ⅲ脑神经也异常地支配了外直肌，致使病眼内转时外直肌也放电，且放电强度与内直肌相等。另外，本综合征患者的临床病理解剖也支持神经支配异常学说。Hotch-kiss对确诊的双侧眼球后退综合征患者进行临床病理研究，发现双侧均无展神经核及神经;而在眶内睫状神经节处动眼神经分为两支，其中一支再分成小支，有几个小支进入外直肌的下方内侧。由动眼神经支配的外直肌局部显示出健全的肌肉束，其余部分呈纤维变性?；褂腥嗽谑熘蟹⑾直菊骰颊呶拚股窬罢股窬朔⒂蝗９赜谘矍蚝笸俗酆险髂谧奂彼偕献图彼傧伦幕平昀匆驯怀吻?，经EMG证明，内直肌和上直肌之间存在异常的神经支配，引起内转时上转，然而它不能解释内转眼位时合并下转的现象。最近有些学者指出，眼球试图内转时，内、外直肌同时兴奋。引起紧张的外直肌在眼球上滑动，致使内转时产生急速上转和急速下转现象。Simonsz用CT扫描进一步证实眼球向上和向下注视时，水平直肌没有明显的垂直运动，而是外直肌在眼球上滑动。Magoon等人为证实这一发现，对眼球后退综合征患者的垂直直肌和下斜肌内注射利多卡因，观察发现对眼球的急速上转和急速下转没有限制作用，然而，当注射外直肌后，急速上转和急速下转现象消失。

　　3.中枢神经异常

近年来一些作者应用眼电图(EOG)、眼震电图(ENG)对眼球后退综合征患者的扫视运动、跟踪运动，视动性眼震和前庭-眼反射进行检查，证实本征可能为脑神经系统运动中枢机制异常所致。Gourdeau等对5例单侧Ⅰ型患者用EOG进行眼运动定量检查发现，病眼和健眼有异常的扫视速度，4只病眼的3只前庭-眼反射、视动性眼震有显著的不对称。因而提示本征原发于脑神经系统的异常。

　　国内有人应用ENG对6例(Ⅰ型5例、Ⅲ型1例)单侧眼球后退综合征检查发现垂直扫视两眼对称，水平扫视病眼幅度小于健眼，且病眼的全部及健眼的4/6出现视测障碍，这是一种有价值的中枢征候，临床上应考虑小脑及脑干的病变。水平、垂直跟踪运动均紊乱，而垂直跟踪为双侧枕叶控制，说明双侧枕叶均有异常。视动性眼震和前庭-眼反射在正常情况下，当转鼓与转椅向右和向左转时引出对称的右向相和左向相眼震，本征病眼有不对称的视动性眼震和前庭-眼反射。关于中枢异常的确切定位尚不清楚，有人认为是核上性损害，Huber则指出这种核上性缺陷位于内侧纵束连接处，亦有人认为是脑桥的缺陷。Gourodeau等认为是运动前庭结构的脑神经系统异常，并提出对前庭核、内侧纵束和旁中脑桥网状结构作进一步的病理研究是必要的。有人指出这种发育缺陷可能与发生学和环境有关，可能与母体在孕期前几个月接触一种能造成婴儿畸形的镇静剂有关。

　　4.遗传

约有10%的患者有家族史，其遗传方式为常染色体显性遗传，曾有人报道一家3代5人患此病，但大部分病例为散发性。文献中报道眼球后退综合征患者的染色体有异常，较多为16和22号染色体有改变。除眼部异常外，可伴有身体其他系统的先天畸形，如牵?；ㄗ酆险鳌⑿⊙矍?、视神经发育不全、宽眶距等。