小儿获得性免疫缺陷综合征肾病检查

一、检查：

　　对所有妊娠妇女进行有关HIV的咨询以及自愿的HIV检测，以早期发现围生期HIV感染，也有助于对妊娠妇女本身的早期治疗和围生期感染的防治。

1.病毒学检查

对可疑HIV感染婴儿，应尽早(出生后48h以内)做HIV病毒学检查，包括病毒分离或用PCR方法检测HIV的DNA或RNA。在得到首次检测结果以后，应尽快做第2次(如在出生后14天)检查以确定是否有HIV感染。病毒学检测还应在1～2个月龄和3～6个月龄时重复进行。用PCR方法检查HIV DNA是婴儿期HIV感染最合适的检查方法。HIV RNA的PCR检测对围生期HIV感染的诊断也可能有用，但资料有限。HIV分离的敏感性与PCR检测HIV DNA的方法相似，但分离培养过程比较复杂且昂贵。对1个月龄以内婴儿，不宜单用HIV p24抗原的检测法诊断或排除HIV感染，因为在这一阶段该检查法出现假阳性结果的频度高。采标本时，不应当用脐带血，因为有可能受母亲血的污染。在婴儿出生后48h或48h以内，病毒学检测阳性者，是子宫内感染;而在出生后1周内病毒学检查阴性，但其后转为阳性者，为出生时感染。宫内感染者和出生时感染者1个月龄以后的HIV RNA拷贝数，对预后和病情发展的参考价值更大。对有HIV暴露史的婴儿，即使初次病毒学检测结果阴性，也应在1～2个月龄时重复检查。如其结果阴性，在3～6个月龄时还应重复检查。如2次标本的病毒学检测结果均阳性，则可确定诊断。而有2次或更多的检测结果阴性，有2次是在1个月龄以内，有1次在4个月龄以上进行检测而结果为阴性，则可排除HIV感染。

　　2.分类检查

在诊断确立的同时，还应对病人进行分类;这对治疗措施的选用以及对预后的判断是重要的。分类按三个方面进行：感染状态、免疫学状态和临床状态。

　　(1)感染状态：分为HIV感染及非HIV感染。

　　①HIV感染：仅靠HIV IgG抗体不足以做出HIV感染的诊断，因为来自母亲的HIV IgG抗体可在婴儿体内存在到18个月龄。对HIV感染，最敏感而且特异的检测方法是用PCR法检测HIV DNA或RNA，或用病毒分离方法从血浆、单个核细胞或脑脊液中分离出HIV。因为用这些方法可在出生后短时间内检出30%～50%的受HIV感染婴儿;在3～6个月龄时可检出几乎100%的HIV感染婴儿。p24抗原的检测不够敏感，特别是在HIV抗体水平高时，有相当量的p24抗原与抗体结合形成抗原抗体复合物，因而不易检出。但采用一定技术使抗原抗体复合物解离后，则可提高抗原检测的敏感度。

　　②无HIV感染：在以下情况下可排除HIV感染：

　　A.HIV感染母亲的婴儿在6月龄以后发生血清逆转(即HIV抗体由阳性转为阴性)。

　　B.无HIV感染的其他实验室检查证据。

　　C.不符合艾滋病监测病例定义标准(其要点是：已知HIV感染母亲所生，年龄在18个月以内有2次分别采集的非脐血标本经用PCR、病毒分离或p24抗原检测阳性)。

　　(2)免疫学状态：主要根据CD4 T淋巴细胞计数进行分类。因为儿童期不同年龄时，正常CD4 T淋巴细胞计数与成人不同且有变化，故美国CDC按不同年龄组制定了不同的分类标准(表2)。 在CD4 细胞这一指标中，CD4 细胞的百分率的变化比其绝对数更重要。在HIV感染，CD4 细胞随着感染的进展而降低;CD4 细胞较低者预后较差。HIV感染的诊断一旦确立，此后应每3个月检查1次CD4 细胞。

　　3.病毒负荷量的检测

HIV病毒负荷量对抗病毒治疗有指导作用。一般以HIV RNA的定量检测来判断病毒负荷量。测定的结果以HIV RNA的拷贝数表示。成人的资料表明，急性HIV感染后6～12个月，HIV RNA的水平会有相当幅度(102～3)的降低，这反映机体的免疫系统与病毒的相互作用。此后达到一定的稳定状态。但围生期获得的HIV感染与成人情况不同，HIV RNA的高拷贝数持续相当长的时间。出生时的拷贝数一般在1万/ml以下，至2月龄时可达10万/ml以上，高者可至1000万/ml。以后缓慢降低。对1岁以内的婴儿而言，如HIV RNA的拷贝数在2.99×105/ml以上，则可能与疾病进展甚至死亡相关;拷贝数在10万/ml以上而且CD4 细胞低于15%时，也可能表明疾病进展及死亡的可能。 HIV RNA定量检测的方法不同时，结果亦不同。用不同方法检测同一份标本时，结果可相差2倍。可用的方法有定量PCR(如罗诊断系统的Amplicor HIV-1 Monitor)、支链DNA检测(美国Chiron公司的Quantiplex)、根据核酸序列的扩增检测血浆RNA(Organon Technika公司的NASBA)等。重要的是选定某一厂家的一种技术之后，应始终使用同一技术，以便连续监测病毒负荷量。以上3种检测技术对标本量的要求不同，使用血液标本量最小(100μl)的是NASBA技术，其次是Amplicor 的HIV-1 Monitor(200μl);而Quantiplex则需要1ml血浆。另一值得注意的现象是：同一天或在不同日子，HIV RNA有变动，其范围可达3倍。在婴儿或儿童，这种变动的范围可能更大。因此，经重复检测，只有当HIV RNA拷贝数的变化在2岁以下儿童超过5倍(即0.7log10)、在2岁以上儿童超过3倍(即0.5log10)时，方应考虑病毒负荷量发生了临床和生物学上实在的变化。为消除检测技术出现的出入，一次取样标本可分2份检测，用其平均值作为检测值。对于治疗方案，不能仅根据1次检测结果进行更改，重复检测证实后，才能更改。 常规做B超、X线片和脑CT等影像学检查，常发现全身淋巴结肿大，发现肺部炎症病变，发现明显的中枢神经系统占位性病变等。肺部感染是常见并发症和死亡的主要原因，主要是PCP、LIP、细菌性肺炎和肺结核。PCP是婴儿期艾滋病最常见的机会性感染，胸部X线摄片显示初期在肺门周围出现网状、絮状和条索状糢糊阴影，随着病情进展，出现小片状模糊阴影和类结节状阴影，亦可融合成较大的片状阴影。类结节状阴影常为多发性。肺部病变一般自两肺门沿支气管向外周发展，两肺尖和肺底很少受累或受累较轻是本病特点。 LIP的早期可无症状，有双侧肺部阴影。双肺纹理增多或网点状阴影，肺底明显呈羽毛状，晚期为肺间质纤维化，呈蜂窝肺影。中枢神经系统的感染可引起严重弥漫性或局灶性感染，引起脑病的临床表现，如运动异常和痉挛，也引起神经根神经病和脑卒中。