小儿系统性红斑狼疮一般治疗

　　一、治疗

　　SLE是一种累及多系统的免疫性疾病，在全身各个系统形成一种非感染性炎性反应，其治疗多年来一直停留在皮质类固醇激素和免疫抑制剂方面，没有很大的突破，但近几年来，随着对 SLE发病机制的不断探讨研究，其治疗也有了明显的进展，目前，通过更好的理解SLE发病机制，提出了靶向治疗方案

　 　1.一般治疗

卧床休息，加强营养，低盐饮食，避免日光曝晒及预防接种，慎用各种药物，以免诱发疾病活动，预防感染。

　　2.传统药物治疗

　　(1)皮质激素：

泼尼松2mg/(kg·d)，总量≤60mg，分次服用;病情控制，实验室检查基本正常后改为每天或隔天顿服，剂量逐渐减至0.5～1mg/(kg·d)，小剂量维持疗法须持续数年。重症可用甲泼尼龙冲击疗法：10～30mg/(kg·d)，共3天，3天后用泼尼松1mg/(kg·d)，分次服用。注意血压，必要时加用血管扩张剂。

　　(2)非甾体类抗炎药(NSAID)和羟氯喹(HCQ)对于轻度

SLE患儿或有严重感染而暂不能应用免疫抑制剂的患儿，此 2类药物仍是首选的一线药物，对于皮疹、关节疼痛有效果，且不良反应相对较轻，NSAID主要是消化道刺激症状，应饭后服用，且必要时可联合口服黏膜保护药;HCQ的明显不良反应是视力损伤， SLE患儿在服用时，应隔期复查视力。另外，对于成人妊娠期患者是允许使用的。

　　(3)免疫抑制剂

常用药为环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。由于此类药物对SLE的活动控制不如激素迅速，因此，不提倡作为治疗SLE的单一或首选药。环磷酰胺(CTX)对各类SLE均有效，特别是严重肾脏损害如弥漫性增生性肾炎、中枢神经系统和肺损害，早期与激素联合使用是降低病死率和提高生命质量的关键。有人认为环磷酰胺(CTX)静脉冲击治疗是减少肾纤维化、稳定肾功能衰竭的一种有效方法。其剂量为0.5～1g/m2。每月1次，连用6～8次。首次剂量为0.5g/m2，如无不良反应，第2个月可增至0.8～1g/m2。第8次后改为每3个月1次，维持1～3年。同时将泼尼松减量至0.5mg/(kg·d)。另一环磷酰胺(CTX)冲击治疗方案为8～12mg/(kg·次)，1次/d，连用2天一疗程(总量<1g/疗程)，至少间隔2周用一疗程，连用6疗程后改为3个月一疗程，维持2年;也有每月一疗程，连用6月后停药的半年方案以及每月1次连用6月，再3个月1次维持2年的长疗程治疗方案。多数学者认为在环磷酰胺(CTX)静脉冲击治疗的同时应强调采用大量输入平衡液体，即水化疗法，以求更加安全。SLE的药物治疗的过程中，要注意以下几点：

　　①急性肾功能衰竭：当肌酐清除率(Ccr)<20ml/min时，可在甲泼尼龙冲击获得缓解后，再进行环磷酰胺(CTX)冲击。冲击时应充分水化(每天入水量>2000ml/m2)。

　　②环磷酰胺(CTX)：近2周内有过严重感染，或白细胞计数(WBC)<4×109/L，或对环磷酰胺(CTX)过敏，或2周内用过其他细胞等免疫抑制剂，重症肾病综合征表现，血清白蛋白<2g/L时，应慎用环磷酰胺(CTX)。由于儿童SLE的发病高峰在11～15岁，因此，治疗时应该考虑青春期发育的问题。目前，在狼疮肾炎，应用CTX冲击治疗尿蛋白消失后可用硫唑嘌呤维持，剂量为1～2.5mg/(kg·d)。

　　③甲氨蝶呤(MTX)与硫唑嘌呤：可分别与激素联合应用，甲氨蝶呤(MTX)的剂量为0.005～0.01/m2，每周1次顿服，对控制SLE的活动及减少激素应用量有较好的作用，但不适合于重症狼疮肾炎和中枢神经系统狼疮的治疗。

　　④环孢素(CsA)：由于该药即有肾毒性并使血管收缩而引起高血压，故在儿童SLE尚未广泛应用。

　　3.辅助治疗方案

　　(1)血浆置换

　在重症 SLE患儿中，或是在出现一些不常见的 SLE并发症时，血浆置换不失为一种较好的治疗方法，其具体机制尚不清楚，但可以除去一些致病 Ig和免疫复合物以及炎性反应调节因子，如补体成分等。但应注意的是， SLE患儿体内的 B淋巴系统处于多克隆激活状态， T淋巴细胞的功能亦不正常，患者经过血浆置换或双膜过滤后，血液内的 Ig水平急剧下降，促使 B淋巴细胞被激活更明显，结果产生抗体回弹现象，因此在使用血浆置换疗法时，必须同时予患者足量的免疫抑制剂，抑制 T、B淋巴细胞的功能。

　　(2)骁悉

　骁悉多年前即已应用于器官移植后的免疫抑制治疗中，其代谢物是嘌呤合成的抑制剂，可抑制 T、B淋巴细胞增殖，目前已有应用于膜性肾病治疗的报道。但也有报道骁悉治疗狼疮肾炎时复发率较高 ，因此需要更多的对照实验进行研究。

　　(3)静脉注射大剂量丙种球蛋白

适用于某些病情严重而体质非常衰弱者或并全身性严重感染者。

　　(4)干细胞移植

　干细胞移植最初于 1997年提出， 主要用于难治性 SLE，但其治疗效果众说纷纭，需大量的对照实验来进一步研究。

　　(5)利妥昔单抗

　利妥昔单抗是抗 CD20抗体，此种药物对于轻中型 SLE疗效佳，且与环磷酰胺联合应用可取到更好的疗效，但其最大弊端是费用较高。

　　4.新的生物制剂

　　(1)LJP394

　LJP394在小鼠模型及早期的人类试验中显示有效。其由4条双链寡核苷酸耦合到乙烯乙二醇载体上合成。可与 dsDNA在不激活免疫系统的基础上形成复合物，从而降低血液中 dsDNA水平。在小鼠模型中，其与 B细胞表面的 Ig受体结合从而使 B细胞失活或凋亡。在人类试验中 ，此种制剂可以被耐受，在狼疮性肾炎中明显降低了激素及环磷酰胺的用量，可用于维持治疗，每周静脉注射效果更好，然而此种药物的费用较高， 可能会影响其实用性。

　　(2)抗 CD40L抗体

　CD40属肿瘤坏死因子家族，在细胞表面表达，其配体在 T细胞表面表达，CD40 2CD40L在刺激 Ig的产生中起重要作用 ，而抗 CD40L抗体可减少Ig的产生。然而研究显示该2个剂型均不能应用于临床。

　　5.对症治疗

关节症状应用非甾体抗炎药，皮肤症状合并用羟氯喹。

　　6.其他

重症可用IVIG等治疗手段。

　　二、预后

　　儿童SLE的预后与疾病的活动程度、肾脏损害的类型和进展情况、临床血管炎的表现以及多系统受累的情况有关。弥漫增殖性狼疮肾炎(Ⅳ型)和持续中枢神经系统病变预后最差。该病死亡原因常见为感染、肾功能衰竭、中枢神经系统病变和脑血管意外、肺出血、肺动脉高压及心肌梗死等。