社会获得性肺炎一般治疗

　　(一)治疗

　　对社会获得性肺炎的治疗决不能由于其病原繁多，在临床上获得了病原学的结果后方给治疗。一般认为肺炎诊断一经确立即应根据经验试验性给药。

　　一旦病原学诊断确立后再根据结果修改给予的抗生素。一般说来，社会获得性肺炎的病原多局限于少数几种主要病原菌，较易选择抗生素。对那些无潜在危险因素和轻型的社会获得性肺炎患者病原菌尚未明确，即应用红霉素，每次0.3～0.5g，每6小时1次口服。或每次1.0～1.2g，静脉点滴对最常见的病原如肺炎链球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体及军团菌就足够了。特别是后三种，因在细胞内繁殖，只有少数抗生素有效，大环内酯类为首选;若已明确是肺炎链球菌所致，则应首选青霉素G，常用量为80万～160万U，每隔4～6h肌内注射1次，对中毒性休克患者可加大剂量至每次200万～400万U，2～3次/d,静脉点滴，疗程为1周，或体温降至正常后72h停药。因为虽然国外已报道出现耐药肺炎链球菌，但国内近年来的研究表明抗青霉素G的肺炎球菌仍属罕见。对青霉素过敏者可选用红霉素，每天每公斤体重30～40mg，疗程为7～10天或退热后72h停药。国内研究表明该菌大多数对头孢菌素类敏感，第二代及第三代头孢菌素活性更强，且对β-内酰胺酶稳定性高，痰中浓度高。故对严重感染者可考虑首选。对肺炎支原体及肺炎衣原体肺炎的治疗，大环内酯类抗生素疗效显著，首选为红霉素，或是麦迪霉素，每次0.2g，3～4次/d,口服。但二者用药时间均不能少于10天。

　　对近年来发现并逐渐为临床医师所重视的军团菌所致社会获得性肺炎，首选药物亦为红霉素。由于本菌系细胞内生长。近年来有效抗生素浓度的研究，红霉素在多形核白细胞中浓度较高，可以杀死其中的细菌，故为首选。由于本病肺部病变常需1～2个月才能消失，停药过早常易复发，故强调用药疗程至少3周或更长。红霉素剂量成人一般每天2g，儿童为50mg/(kg·d);分次口服或静脉点滴。严重病例应联合利福平治疗。利福平剂量成人一般每天600mg[儿童为20mg/(kg·d)]。近年来对大环内酯类的新品种克拉霉素(克拉红霉素)及阿奇霉素(azithromycin)研究发现其对军团菌感染的疗效比红霉素强，而对胃肠道的副反应比红霉素少。克拉霉素(克拉红霉素)口服吸收后其本身的40%代谢成同样具有抗菌活性的14羟衍生物，与红霉素有相加作用，共同抑制细菌生长繁殖特别对流感嗜血杆菌可能更有效。半衰期较短，口服2h后血药浓度为1.7mg/L，但肺组织浓度可高达8.79μg/L，克拉霉素，每次250～500mg，2次/d。头孢氨苄：每次500mg，4次/d。前者临床有效率97%，细菌清除率75%;后者有效率87%，但细菌清除率仅25%。有报道，对重症军团菌肺炎，用红霉素，氧氟沙星、利福平等治疗无效后改用克拉霉素(克拉红霉素)后临床治愈率达98%。另外一种阿奇霉素，在组织中及吞噬细胞内的浓度较高及存留时间较长。此药是惟一15环大环内酯抗生素，国内应用尚少。其特点：血浓度低，口服500mg，2h后只有0.4mg/L。组织中浓度高，肺中可达3.94μg/L，高于罗红霉素。是当前半衰期最长的大环内酯类抗生素，可高达41h。每天给药1次。首剂500mg后每天1次，每次250mg。此药血浓度不高，MIC不理想，但临床疗效有“奇异”现象，主要原因是在组织与细胞内浓度远高于血内浓度，因此，此药是治疗本病更有希望的新药。

　　1.金黄色葡萄球菌肺炎的治疗 最好是根据药敏试验及时选用适当的抗菌药物。对敏感菌株仍以青霉素G为首选。但目前国内外耐药菌株日趋增多，一般易选耐β-内酰胺酶的青霉素制剂，如苯唑西林(苯甲异恶唑青霉素)每天4～6g静脉滴注，或红霉素、氯霉素每天各1.2～1.5g静脉滴注。另外若上述抗生素加用阿米卡星每次0.2g，2次/d肌内注射,或妥布霉素每次80～160mg，2次/d肌内注射等，可产生协同作用，加强抗菌效果。如出现耐甲氧苯青霉素菌株(methicillin resistant saureus，MRSA)，其对各种青霉素(包括耐青霉素酶者和不耐酶者)及头孢菌素均耐药。可选用万古霉素、利福平、夫西地酸(褐霉素)及磷霉素等。此时仍会敏感。疗程宜持续4～6周。

　　2.铜绿假单胞菌所致社会获得性肺炎 早期联合应用敏感的抗生素是治疗的关键。一般选用庆大霉素或妥布霉素加羧苄西林、呋布西林或哌拉西林静脉给药。亦可应用第三代头孢菌素如头孢哌酮、头孢他啶(头孢噻甲羧肟)，或应用氧氟沙星(ofloxacin)等氟喹诺酮类药物。对铜绿假单胞菌肺炎可取得良好疗效。

　　3.肺炎克雷白杆菌所致社会获得性肺炎 尽管占比重不大，亦应给予重视。对该菌治疗应尽早选用有效抗生素，如羧苄西林每天20～40g或哌拉西林8～16g，分次加入少量液体中静脉点滴;或阿米卡星每次0.2g，2次/d肌内注射;或用头孢他啶(头孢噻甲羧肟,复达欣)每天2～4g，分次加入少量液体中静脉点滴。用药量宜足，疗程宜长直至病变痊愈。用时应加强支持疗法。

　　4.有明显基础(或潜在)疾病的社会获得性肺炎 患者(如慢性支气管炎、嗜酒者、高龄体弱者，近期患流感者，糖尿病或神志障碍者以及免疫功能失调者等)必须首先诊断病因，并予相应处理，因为上述诸多因素均系流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他摩拉克菌及革兰阴性菌感染的最危险的因素。对这类患者开始即应选用第二代头孢菌素(头孢呋辛)，每次750mg～1.5g，每8小时1次;对免疫失调者、近期住过院并接受了革兰阳性菌抗生素治疗者，又患社会获得性肺炎后，可一开始即使用更广谱抗生素治疗。如第三代头孢菌素，每次1g，每8～12小时1次。头孢哌酮(Cefoperazone)，每次1～2g，2次/d。或用亚胺培南/西司他丁钠(primaxin)每次500～1000mg，重症每次2000mg，2次/d，或每次500mg，分3～4次静脉点滴，可取得较好疗效。疗程均以5～7天为妥。

　　(二)预后

　　在美国，只需在门诊或家中治疗的社会获得性肺炎的死亡率不到1%;而在住院的社会获得性肺炎的死亡率为2%～21%;重症社会获得性肺炎的死亡率可高达40%。我国目前尚缺乏有关社会获得性肺炎死亡率的统计学资料。预示肺炎死亡的危险因素有：老年、无胸痛症状、呼吸急促、舒张压减低、神志模糊、血尿素氮水平升高、白细胞增多或减低、洋地黄中毒。加拿大维多利亚总医院医学微生物科Thomas在1994年提出，与缺乏相同表现的病人比较，在入院时具有以下3种表现中的2项者，其死亡的危险可高出16倍：①呼吸频率大于30次/min;②舒张期血压低于8kPa;③血尿素氮浓度大于或等于7mmol/L。Fine等人发现，对社会获得性肺炎患者来说，下列5个因素将预示一个复杂的疾病过程：①年龄>65岁;②存在复合病变;③体温高于38℃;④免疫抑制;⑤高危病原体感染(如金黄色葡萄球菌，需氧革兰阴性杆菌，吸入性肺炎或阻塞后肺炎)。更全面提示社会获得性肺炎的复杂病程和死亡的危险因素，共有19项指标：①年龄>65岁;②存在复合病变，尤其是慢性肾衰，缺血性心脏病，充血性心衰和慢性阻塞性肺疾病;③同时存在恶性肿瘤;④脾切除术后;⑤变异精神状态;⑥酒精中毒;⑦免疫抑制治疗;⑧呼吸频率>30次/min;⑨舒张期血压<8kPa，收缩期血压<12kPa;⑩低温状态;?血肌酐水平>150mmol/L或血尿素氮水平>7mmol/L;?白细胞数<3×109/L或>30×109/L;?吸空气条件下，动脉血PO2<8.OkPa或PCO2>6.5kPa;?血浆白蛋白水平<30g/L;?血红蛋白水平<9g/L;?铜绿假单胞菌感染或金黄色葡萄球菌感染;?败血症肺炎;?胸片显示多叶病变;?胸片显示肺炎病变明显迅速发展，36h内病灶扩大>50%。

　　许多研究发现，血浆白蛋白水平<30g/L和发生医院内感染可出现更高的死亡率。而凡是有胸痛和寒战的肺炎患者则死亡率较低，其原因不明。由M.pneumoniae或C.burnetii所致的肺炎很少发生死亡。而由铜绿假单胞菌所致的社会获得性肺炎的死亡率最高可达60%，金黄色葡萄球菌肺炎的死亡率最高可达30%，病原体不明的肺炎死亡率约21%。肺炎链球菌肺炎死亡率一般为12%，同时合并菌血症者死亡率可达19%。