小儿颅内出血一般治疗

　　一、治疗

　　ICH治疗原则是迅速控制出血、适时进行外科手术治疗，预防并发症与后遗症。

　 　1.一般治疗

应卧床休息，保持安静，减少搬动。如因特殊情况(急诊检查及手术治疗等)需搬动病人，应保持头部固定。对于昏迷病人应置于侧卧位，保持呼吸道通畅。高热时应及时降温。如头痛、烦躁者，可给予适当镇静药。注意保持水电解质酸碱平衡及足够的热量供给。对新生儿脑室周围-脑室内出血应注意纠正低血压，将血压提至适当水平，须谨防因血压回升而至新的出血。

　　2.病因治疗

针对不同病因给予相应处理。如对于血小板减少所致者应及时输注血小板或新鲜血;对于血友病应输注Ⅷ或Ⅸ因子;感染所致的弥漫性血管内凝血的低凝时应选用有效抗生素及抗纤溶药物。

　　3.对症治疗

对于严重症状应及时处理，如积极抗惊厥和控制脑水肿、颅内高压等?？咕食Ｓ寐认跷縻?、水合氯醛、苯巴比妥及苯妥英钠等。脑水肿的处理常用肾上腺皮质激素。颅内高压者可静脉推注脱水剂或利尿药。

　　4.硬膜下穿刺

适用于大脑半球凸面硬膜下血肿的治疗，前囟未闭时尤为适用。穿刺成功后应让液体自动流出，而不要用空针抽吸，每次流出的液体量不宜过大(一般不超过15ml)，否则可能诱发再出血，甚至导致死亡。穿刺的间隔时间取决于硬膜下出血量或颅内压，一般可每天或隔天穿刺1次。两侧硬膜下血肿者，每天只穿刺一侧，交替进行。液体量逐渐减少和颜色逐渐变淡是好转的征象，液体量不多者穿刺间隔时间可延长以至停止。

　　5.腰椎穿刺

反复腰穿放脑脊液适用于新生儿脑室周围-脑室内出血及小儿蛛网膜下腔出血，可减少脑积水的发生，并可迅速缓解蛛网膜下腔出血所引起的颅内高压，减轻脑膜刺激症状。但如患儿头痛剧烈、呕吐频繁或极度烦躁甚至已出现脑疝的早期征象，则应禁忌腰穿，以免诱发脑疝。对出血量小，症状轻微的蛛网膜下腔出血不必用此法。

　　对于新生儿脑室周围-脑室内出血，通常每次可放脑脊液量3～14ml。起初可每天腰穿一次，当颅脑CT或B超显示脑室明显缩小或每次腰穿流出脑脊液<3～5ml时，则可改为隔天一次或间隔更长时间，直至脑室恢复正常大小。反复腰穿的持续时间多在1个月左右，最长达2个月。

　　对于蛛网膜下腔出血患儿，腰穿的次数依症状的恢复和前一次腰穿时的颅内压水平而定。一般在发病后头2～3天内可每天做两次腰穿，以后的3～6天内可每天做一次腰穿。连续两次以上腰穿时脑脊液压力均在1.77kPa(180mmH2O)以上则可终止腰穿放液。头几天腰穿为明显血性，以后逐渐变淡，5～8天时脑脊液呈黄变，10～20天脑脊液可完全正常。

　　6.手术治疗

若出血量较大，脑实质症状严重或出现脑疝等危险症候，应早期进行手术，清除血肿。一般病例则应待病情稳定后再行脑血管造影及手术，包括清除血肿和对局部畸形血管的处理等，通常以发病后2周左右实施为宜。对大脑凸面桥静脉出血引起的硬膜下出血，多数可经反复硬膜下穿刺引流治愈，少数需手术治疗。对新生儿脑室周围-脑室内出血并发脑积水的治疗，主张反复腰穿放适量脑脊液或加用药物治疗如乙酰唑胺15mg/(kg·d)、呋塞米1～2mg/(kg·d)或甘油等，以减少脑脊液的生成，如无效时再考虑外科手术治疗(如脑室引流术和脑室-腹腔分流术等)。

　　7.介入治疗

20世纪70年代中期，Setbinenko首先用可脱性球囊血管内治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘获得成功。近20年多来，介入疗法迅速发展，使一些不能手术或手术困难且危险大的病变得到了治疗，提高了疗效。目前所用血管内栓塞材料可分为固体栓塞剂与液体栓塞剂。前者包括微球、吸收性明胶海绵、聚已稀醇、手术丝线、弹簧钢圈、球囊等，它们主要是靠血流冲击作用将栓塞微粒送入供血丰富的病变区，将脑动静脉畸形或富血管肿瘤的供血动脉分支堵塞。后者主要有硅塑胶液与α-氰基丙烯酸酯两类。临床上应根据不同情况选择适当的栓塞剂与方法，如对于颈内动脉海绵窦瘘或其他颅内外动静脉瘘，宜行可脱性球囊血管内栓塞治疗。

　　8.康复治疗

ICH一旦病情稳定即应进行康复训练，包括被动运动和功能训练等。有肢体瘫痪者应尽早开始瘫痪肢体的被动运动;有失语者应坚持早期进行言语训练，像小儿学说话那样耐心地从头教起。尽早让患儿取坐位和站位，不能独坐可先扶坐，坐位有困难者可先采取半坐位，不能独站可先扶站，开始可每天数次，每次数分钟，以后逐渐延长康复训练的时间。据报道，人体完全卧床不动2周，肌力会降低40%，还可伴发肌肉萎缩、关节挛缩、直立性低血压和心脏储备能力降低等。因此尽早开始坐位和站位训练，早期开始扶行和独行训练，对改善预后，减少致残率有极为重要的作用。此外，还可辅以针灸、推拿、理疗等，以减轻神经损伤后遗症。

　　9.高压氧治疗

高压氧是治疗颅内出血的重要手段之一，要取得最佳效果，必须紧密配合临床治疗，营养神经药物，脱水剂，针灸，推拿等也是非常重要的，此外，早期使用自由基清除剂，适当补充维生素C、E，对减轻或防止续发性脑损伤，促进神经功能的尽早恢复，有积极的意义。

　　二、预后

　　ICH的预后与其发病年龄、病因、出血部位及出血量大小等有关。脑动静脉畸形易反复出血，复发者病死率较高;如血液流入脑室系统与蛛网膜下腔后，易致脑脊液循环通路阻塞，吸收障碍，产生脑积水。脑动脉瘤破裂常产生脑实质内出血，80%以上的病例于早期死亡，幸存者多留有神经系统后遗症。继发于全身性疾病的ICH预后与原发病、出血部位及其产生的病理反应有关。

　　NICH预后与其出血类型有关。脑室周围-脑室内出血的近期预后与出血量大小有关，出血量越大，并发脑积水的发生率或病死率越高;远期随访，出血量大者多发生严重智能减退和运动功能障碍等。小脑出血预后差，生后不久即死亡。新生儿蛛网膜下腔出血主要系静脉破裂所致，出血量较小，大多预后良好;少数也可因先天性颅内动脉瘤破裂所致，病情多危重，预后较差，病死率高达40%。幕上硬膜下出血预后相对较好，而幕下硬膜下出血预后差。