鼓胀辨证论治

鼓胀中医治疗

　　辨证要点

　　1.辨缓急鼓胀虽然病程较长，但在缓慢病变过程中又有缓急之分。若鼓胀在半月至一月之间不断进展为缓中之急，多为阳证、实证;若鼓胀迁延数月，则为缓中之缓，多属阴证、虚证。

　　2.辨虚实的主次鼓胀虽属虚中夹实，虚实并见，但虚实在不同阶段各有侧重。一般说来，鼓胀初起，新感外邪，腹满胀痛，腹水壅盛，腹皮青筋暴露显著时，多以实证为主;鼓胀久延，外邪已除，腹水已消，病势趋缓，见肝脾肾亏虚者，多以虚证为主。

　　3.辨气滞、血瘀、水停的主次以腹部胀满，按压腹部，按之即陷，随手而起，如按气囊，鼓之如鼓等症为主者，多以气滞为主;腹胀大，内有积块疼痛，外有腹壁青筋暴露，面、颈、胸部出现红丝赤缕者，多以血瘀为主;腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，或见腹部坚满，腹皮绷急，叩之呈浊音者。多以水停为主。以气滞为主者，称为“气鼓”;以血瘀为主者，称为“血鼓”;以水停为主者，称为“水鼓”。

　　治疗原则

　　本病的病机特点为本虚标实，虚实并见，故其治疗宜谨据病机，以攻补兼施为原则，实证为主则着重祛邪治标，根据具体病情，合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂，若腹水严重，也可酌情暂行攻逐，同时辅以补虚;虚证为主则侧重扶正补虚，视证候之异，分别施以健脾温肾，滋养肝肾等法，同时兼以祛邪。

　　分证论治

　　气滞湿阻

　　症状：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后腹胀，嗳气后稍减，尿量减少，舌白腻，脉弦细。

　　治法：疏肝理气，健脾利水。

　　方药：柴胡疏肝散合胃苓汤。

　　方中柴胡、枳壳、芍药、川芎、香附疏肝理气解郁;白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利水;桂枝辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水乏力;苍术、厚朴、陈皮健脾理气除湿。若苔腻微黄，口干口苦，脉弦数，为气郁化火，可酌加丹皮、栀子;若胁下刺痛不移，面青舌紫，脉弦涩，为气滞血瘀者，可加延胡索、丹参、莪术;若见头晕失眠，舌质红，脉弦细数者，可加制首乌、枸杞子、女贞子等。

　　寒湿困脾

　　症状：腹大胀满，按之如囊裹水，胸脘胀闷，得热则舒，周身困重，畏寒肢肿，面浮或下肢微肿，大便溏薄，小便短少，舌苔白腻水滑，脉弦迟。

　　治法：温中健脾，行气利水。

　　方药：实脾饮。

　　方中附子、干姜、白术温中健脾;木瓜、槟榔、茯苓行气利水;厚朴、木香、草果理气健脾燥湿;甘草、生姜、大枣调和胃气。水肿重者，可加桂枝、猪苓、泽泻;脘胁胀痛者，可加青皮、香附、延胡索、丹参;脘腹胀满者，可加郁金、枳壳、砂仁;气虚少气者，加黄芪、党参。

　　用麝香0.1g，白胡椒粉0.1G，拌匀，水调呈糊状，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，2日更换1次。有温中散寒，理气消胀之功。适用于寒湿困脾证。

　　湿热蕴结

　　症状：腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌边尖红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。

　　治法：清热利湿，攻下逐水。

　　方药：中满分消丸合茵陈蒿汤、舟车丸。

　　中满分消丸用黄芩、黄连、知母清热除湿;茯苓、猪苓、泽泻淡渗利尿;厚朴、枳壳、半夏、陈皮、砂仁理气燥湿;姜黄活血化瘀;干姜与黄芩、黄连、半夏同用，辛开苦降，除中满，祛湿热;少佐人参、白术、甘草健脾益气，补虚护脾，使水去热清而不伤正，深得治鼓胀之旨。湿热壅盛者，去人参、干姜、甘草，加栀子、虎杖。茵陈蒿汤中，茵陈清热利湿，栀子清利三焦湿热，大黄泄降肠中瘀热。攻下逐水用舟车丸，方中甘遂、大戟、芫花攻逐腹水;大黄、黑丑荡涤泻下，使水从二便分消;青皮、陈皮、槟榔、木香理气利湿;方中轻粉一味走而不守，逐水通便。舟车丸每用3-6g，应视病情与服药反应调整服用剂量。

　　肝脾血瘀

　　症状：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口于饮水不欲下咽，舌质紫暗或边有瘀斑，脉细涩。

　　治法：活血化瘀，行气利水。

　　方药：调营饮。.

　　方中川芎、赤芍、大黄、莪术、延胡索、当归活血化瘀利气;瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陈皮行气利尿;官桂、细辛温经通阳;甘草调和诸药。大便色黑可加参三七、侧柏叶;积块甚者加穿山甲、水蛭;瘀痰互结者，加白芥子、半夏等;水停过多，胀满过甚者，可用十枣汤以攻逐水饮。

　　脾肾阳虚

　　症状：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸脘满闷，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿肿，舌淡胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。

　　治法：温补脾肾，化气行水。

　　方药：附子理中丸合五苓散、济生肾气丸。

　　偏于脾阳虚者可用附子理中丸合五苓散;偏于肾阳虚者用济生肾气丸，或与附子理中丸交替使用。附子理中丸方用附子、干姜温中散寒;党参、白术、甘草补气健脾除湿。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利尿;白术苦温健脾燥湿;桂枝辛温通阳化气。济生肾气丸中附子、肉桂温补肾阳，化气行水;熟地、山茱萸、山药、牛膝滋肾填精;茯苓、泽泻、车前子利尿消肿;丹皮活血化瘀。

　　食少腹胀，食后尤甚，可加黄芪、山药、薏苡仁、白扁豆;畏寒神疲，面色青灰，脉弱无力者，酌加仙灵脾、巴戟天、仙茅;腹筋暴露者，稍加赤芍、泽兰、三棱、莪术等。

　　鲤鱼赤小豆汤：鲤鱼500g(去鳞及内脏)，赤小豆30g，多用于鼓胀虚证。

　　肝肾阴虚

　　症状：腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体反见消瘦，面色晦暗，口燥咽干，心烦失眠，齿鼻时或衄血，小便短少，舌红绛少津，脉弦细数。

　　治法：滋养肝肾，凉血化瘀。

　　方药：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤。

　　六味地黄丸中熟地黄、山茱萸、山药滋养肝肾，茯苓、泽泻、丹皮淡渗利湿。一贯煎中生地、沙参、麦冬、枸杞滋养肝肾，当归、川栋子养血活血疏肝。膈下逐瘀汤中五灵脂、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血化瘀，川芎、乌药、延胡索、香附、枳壳行气活血，甘草调和诸药。偏肾阴虚以六味地黄丸为主，合用膈下逐瘀汤;偏肝阴虚以一贯煎为主，合用膈下逐瘀汤。

　　若津伤口干，加石斛、花粉、芦根、知母;午后发热，酌加银柴胡、鳖甲、地骨皮、白薇、青蒿;齿鼻出血加栀子、芦根、藕节炭;肌肤发黄加茵陈、黄柏;若兼面赤颧红者，可加龟板、鳖甲、牡蛎等。

　　鼓胀出血

　　症状：轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血，脘腹胀满，胃脘不适，吐血鲜红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数。

　　治法：清胃泻火，化瘀止血。

　　方药：泻心汤合十灰散。

　　泻心汤中大黄、黄连、黄芩大苦大寒，清胃泻火;十灰散凉血化瘀止血。酌加参三七化瘀止血;若出血过多，气随血脱，汗出肢冷，可急用独参汤以扶正救脱?；褂χ形饕浇岷锨谰戎瘟?。

　　鼓胀神昏

　　症状：神志昏迷，高热烦躁，怒目狂叫，或手足抽搐，口臭便秘，尿短赤，舌红苔黄，脉弦数。

　　治法：清心开窍。

　　方药：安宫?；仆?、紫雪丹、至宝丹或用醒脑静注射液。

　　上方皆为清心开窍之剂，皆适用于上述高热，神昏，抽风诸症，然也各有侧重，热势尤盛，内陷心包者，选用安宫?；仆?痰热内闭，昏迷较深者，选用至宝丹;抽搐痉厥较甚者，选用紫雪丹?？捎眯涯跃沧⑸湟?0-60nd加入5%-10%葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1-2次，连续1-2周。若症见神情淡漠呆滞，口中秽气，舌淡苔浊腻，脉弦细者，当治以化浊开窍，选用苏合香丸、玉枢丹等。若病情进一步恶化，症见昏睡不醒，汗出肢冷，双手撮空，不时抖动，脉微欲绝，此乃气阴耗竭，元气将绝的脱证，可依据病情急用生脉注射液静滴及参附牡蛎汤急煎，敛阴固脱。并应中西医结合积极抢救。

　　阿魏、硼砂各30g，共为细末，用白酒适量调匀，敷于脐上，外用布带束住，数日一换，有软坚散结之效。