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室间隔缺损修补术

室间隔缺损修补术术前准备

  • 1

    消除一切感染病灶。

  • 2

    纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。

  • 3

    纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。

  • 4

    术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。

  • 5

    术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。

  • 6

    术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。

  • 7

    重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液(gik)，以保护心肌。

  • 8

    术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。

室间隔缺损修补术手术过程

  • 1

    显露心脏，建立体外循环。

  • 2

    心脏切口

  • 3

    ⑴经右室切口：常用。在心外检查震颤部位，与冠状血管平行，斜行切开右室心肌。注意保护冠状血管，不得损伤[图5-1]。

  • 4

    ⑵经右房切口：从右房通过三尖瓣进行较低位置的室缺修补，或高位膜部缺损，具有左室右房漏者，显露相当满意，而心脏负担较经右室切口轻得多，对有肺动脉高压者尤为有利。

  • 5

    ⑶经肺动脉切口：通过肺动脉瓣修补干下型缺损。

  • 6

    ⑷经左室切口：肌部缺损，尤其是多发、筛板状缺损，右室切口显露不佳者可作左室切口，清楚显露缺损。

  • 7

    显露缺损部位　用牵引线和拉钩轻柔拉开心壁切口，仔细寻找缺损部位。如被腱索或乳头肌覆盖，可绕粗丝线轻柔牵开。如找不到缺损口，可请麻醉师扩肺，使肺内血液进入左心室，并从缺损口涌入右室，从而发现缺损[图5-2]。

  • 8

    修补缺损

  • 9

    补片修补：如果缺损较大，直径在5cm左右，左向右分流量较多，肺动脉压较高，应该用涤纶片修补。以修补膜部缺损为例：

  • 10

    ⑴间断褥式缝合后下缘：显露全部缺损后，用3-0或4-0双头针涤纶线加垫片先在后下缘离边缘约0.5cm处沿边缘方向作3～4针褥式缝合，每针宽3～4mm。缝针不要穿透室间隔全层，深度达室间隔厚度的一半即可，以免损伤传导束。各褥式间断缝针之间的距离要小，以免出现间隙，修补不全。褥式缝线之一除穿过室间隔肌肉之外，同时应穿过三尖瓣隔瓣根部贴近瓣环部位，使室间隔与三尖瓣之间不致遗漏空隙[图5-3]。

  • 11

    ⑵缝涤纶片：将各间断褥式缝式穿过比缺损稍大的涤纶片后下缘，分别收紧、结扎牢靠(因涤纶线较滑，线结应打6个)。除保留最上和最下一针缝线外，剪除多余线头[图5-4]。

  • 12

    连续缝合　用一长线将缺损其余边缘与涤纶片连续缝合，上、下线头与保留的间断褥式线头结扎。结扎前应予扩肺或向左室灌水排气。在三尖瓣隔瓣部位均应在根部，紧靠瓣环缝合;最上一针瓣根部缝线应与室上嵴一起穿过、拉紧，以免中间留有空隙[图5-5～6]。

  • 13

    直接缝合：如缺损较小，四周有完整的白色纤维环存在，且肺动脉压不高，可作直接缝合。

  • 14

    ⑴间断褥式缝合：根据缺损大小，先作1～2针带垫片褥式缝合，每针均穿透纤维缘，不予结扎[图7-1]。

  • 15

    ⑵8形或连续缝合：同样在纤维环作8形或连续缝合。一般1、2个8形缝合即能包括缺损全长。缝合后即予扩肺或将左室内灌水排气后结扎[图7-2]。

  • 16

    ⑶结扎褥式缝线：最后将间断褥式缝线结扎[图7-3]。

  • 17

    检查修补是否彻底　如在建立体外循环时已作左房或左室引流，可经引流管注入盐水，观察修补部位有无残留缺损，溢出盐水。如无引流管，可请麻醉师扩肺。如发现缺损部位仍有盐水或血涌出，说明尚有残留缺损，即应在溢血部位加作褥式或8形缝合，直至不再有溢血为止。

  • 18

    缝合心肌切口　如作心房或肺动脉切口，可用无创伤针线连续褥式加连续单纯双重缝合关闭切口;如作心室切口，可同样用连续褥式加连续单纯双重缝合，也可用来回双重连续单纯缝合关闭切口。遇有漏血时，可用干纱布轻轻压迫止血。如漏血较多，压迫不能止血时，可加作间断单纯或褥式或8形缝合。

  • 19

    复跳、拔除管道、缝合胸壁切口。

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