腰椎管、根管扩大减压术

腰椎管、根管扩大减压术术前准备

1
明确定位　通过脊髓造影、x线片及ct片测中矢径值，结合临床体征，确定椎管及根管狭窄平面。
2
常规术前皮肤准备及麻醉前用药，配血备用。

腰椎管、根管扩大减压术手术过程

1
体位　俯卧位或侧卧位。手术以俯卧位操作方便，术者与助手能更好配合。患者腰区最好置于手术床腰桥处，术中可使腰后凸，以利操作。两侧髂部垫以薄枕，使胸腹架空，以利患者呼吸;尚可避免腹部受压，免使血液回流受限而增加术中出血。
2
切口、显露(以胸椎椎板切除、脊髓探查术为例)　后背正中切口，一般应包括病灶上、下各1～2个椎板，长度以病变范围而定[图1-1]。切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露棘上韧带[图1-2]，沿棘突正中切开棘上韧带直达骨质。因棘突呈蕈状，当沿其骨缘切开肌肉附着时，刀刃应紧贴骨缘先稍朝外，切至棘突边缘时，刀刃再稍朝内，以免切入肌肉，引起不必要的出血。然后插入骨膜剥离器，紧贴棘突及椎板，在骨膜下剥离骶棘肌，直达关节突，随即用干纱布填塞止血[图1-3、4]。剥离时使用比较宽的骨膜剥离器，始终平贴椎板剥离，右手握住骨膜剥离器的柄，左手把住骨膜剥离器的前段起稳定作用，防止骨膜剥离器突破黄韧带后插入椎管内造成误伤。已有椎板损伤者更应注意。如此顺序先剥离棘突一侧，再剥离对侧，直到切口内棘突全部剥离。然后再按顺序取出干纱布，用骨膜剥离器牵开骶棘肌，剪断椎板上残存的肌肉附丽，再换大纱布填塞止血。稍等数分钟，待止血后用自动扩张器拉开肌肉，显露椎板。如椎板上尚有残存的肌肉或脂肪组织，可将它剪除。如肌肉尚有渗血，可用热盐水纱布压迫止血或电凝止血。
3
切除椎板　胸椎棘突向下倾斜，上一个棘突压在下一个椎板上，上下椎板呈瓦盖状重叠。因此切除胸椎椎板时，上下应多咬去一个棘突，咬除椎板时应自下向上进行。先切开棘间韧带[图1-5]，再用棘突剪在棘突根部咬去棘突，使在中线的椎板变薄，便于切除[图1-6]。先用侧角头双关节咬骨钳从最下一个需切除的椎板下缘，在黄韧带以外咬去一片椎板后，辨认黄韧带走向。黄韧带连接上下椎弓，外缘达椎间孔后缘，用刀将黄韧带横形切开，紧贴椎板前面放入硬膜剥离子，分离黄韧带与硬脊膜外脂肪间的间隙，以免切除椎板时误伤硬脊膜。然后从该间隙放入咬骨钳，向下向上逐块咬除椎板，一般可先咬去2～3个。椎板两侧的关节突最好不要损伤，否则术后会发生脊柱不稳及腰背痛;如因病灶清除必须切除关节突时，也不宜超过1～2个，并尽量保留另侧的关节突。关节突邻近的椎板可用乳突咬骨钳修整[图1-7]，达到全椎板切除[图1-8]。如估计病灶只在一侧或系偏侧性，也可先作单侧椎板切除[图1-9]，必要时再扩大，这样部分病人有可能保存棘突及部分椎板。咬除椎板时不论何种咬骨钳都不能伸入椎管内太多，否则易损伤脊髓。咬骨钳应完全张开后置入椎管内。术者一手握钳，一手扶住咬骨钳，并用向上提的力量咬合，以避免咬骨钳自骨缘滑下而挫伤脊髓。骨缘渗血用骨蜡止血，硬脊膜外静脉丛出血可用双极电凝或明胶海绵压迫止血，一般均易控制。
4
椎管探查与扩大　在手术过程中，应随时对病变区的病理解剖和对相邻组织的影响仔细观察。腰椎管狭窄症的椎板大都增厚、硬化，黄韧带明显增厚，有的甚至钙化，硬脊膜外间隙小，脂肪消失，或有较重的广泛粘连。故在切除椎板时应小心操作，要先用硬膜剥离器分离，然后用小椎板咬骨钳分小块咬除椎板，切忌用大咬骨钳伸入而损伤硬脊膜或马尾。术中应测量椎板与黄韧带的厚度并记录其数值。根据设计范围切除椎板后，即可见硬脊膜囊呈明显缩窄或呈葫芦状狭窄，严重者可无搏动。后侧硬脊膜囊显露后，应即向侧方扩大切除，直达关节突内缘[图1⑵]，达到后方充分减压。如探查发现关节突部位增生压迫硬脊膜囊，应将关节突内侧部分切除。有时咬骨钳不能伸入或增生太厚，可先用小骨凿凿除其后侧部分后，再用小咬骨钳分块咬除;也可用此作潜行性切除，达到侧方充分减压[图1⑶]。但在使用骨凿时必须避免误伤马尾神经(如术者经验不足，则不宜用骨凿手术)。对椎管严重狭窄者，可应用电钻或气钻磨除增厚的椎板或钙化的黄韧带，直至将椎板磨成薄纸状再揭除。当椎管后壁及侧壁充分扩大后，硬膜应明显膨大，葫芦状外形消失，并可见有搏动。
5
根管扩大减压　用硬膜剥离器轻轻将硬脊膜推向一侧，找到神经根，沿此探查神经根管狭窄情况。如拨动神经根不移动，硬膜剥离器不能伸入，说明有狭窄。应用小薄棉片(浸生理盐水)保护硬脊膜、牵向对侧，用硬膜剥离器轻轻牵拉神经根，探查根管。加有上关节突向内、向前增生而致狭窄时，需用耳科的小乳突凿或小薄扁平凿将增生骨质呈片状凿除，最好用微型钻磨去一层皮质下骨质，再揭去残留的一层薄片皮质骨，可以安全地解除隐窝狭窄。再沿神经根向外下仔细凿除根管后壁、前壁的增生，如椎弓根随间盘狭窄而下移压迫神经根时，也应将弓根下缘部分切除。肥厚的黄韧带可造成根管的后壁增厚，应予彻底切净。在退变性脊柱炎中的间盘膨出，可以是根管狭窄的原因之一，它可以从下后压迫神经根，必要时须切除膨出部分而后作椎间植骨[图52-2⑷]。此时神经根管得以充分扩大减压，神经根可有相当的移动程度。有时神经根与周围组织有粘连时，术者可用硬膜剥离器细心分离。在整个手术中，助手要不断用6℃～8℃生理盐水作低温冲洗，以保护神经根和马尾，并不断用吸引器吸净，以保持洁净的手术野。根管扩大后，如骨壁残留有粗糙骨嵴，需用刮匙刮平;骨面如有渗血，可用骨蜡涂抹止血。
6
硬脊膜前方探查与减压　椎管后方、侧方及根管减压后，神经根有了一定动度，即可将硬脊膜囊向中线牵开，探查硬脊膜前方。如有椎间盘突出或较大骨赘，应予切除[图52-2⑸]。切除时尽量避开大静脉，勿使出血。如发生出血，不可盲目钳夹，一般经用明胶海绵加绵片压迫若干分钟即可止血。用细导尿管从椎管扩大区的硬脊膜外椎板下如能向近端和远端插入5cm以上，表示两端椎管已无狭窄，即可不必向上、下延长。
7
缝合　用生理盐水冲洗伤口，清除骨屑，仔细探查有无残留病变，充分止血。硬脊膜外覆盖薄层游离脂肪片。取16号导尿管置于硬脊膜外，于切口旁另作小切口将导尿管引出皮外作负压吸引。将骶棘肌、皮下组织及皮肤分层缝合，不留死腔。如上、下关节突都切除，脊柱将不稳定，应作横突间植骨或椎体间植骨融合术。

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